南澳大利亚验尸官发现，如果儿童保护部能根据多份关于男孩及其兄弟姐妹面临危险的报告采取行动，那么一名 11 周大的男孩在一个简陋的家庭中死亡的事件本可以避免。

2018 年，州验尸官大卫-惠特尔（David Whittle）在公布化名为 “凯莱布-埃文斯 “的婴儿的死亡调查结果时说，他的死因是”‘在不安全的睡眠环境中，在呼吸道感染的背景下，死因不明'”。

这个男孩 “很可能在他短暂的一生中 “都生活在肮脏的环境中。

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卡莱布的母亲 “安吉拉-埃文斯 “14 岁时怀上了第一个孩子 “道恩”，孩子于 2015 年出生。她的第二个孩子 “伊娃 “出生于 2017 年，卡莱布出生于 2018 年 9 月。

埃文斯告诉警方，2018 年 11 月 29 日，她躺在休息室的折叠沙发上，抱着迦勒睡觉。

她醒来时发现他浑身冰冷，反应迟钝，无法苏醒。

自埃文斯的第一个孩子出生以来，儿童保护部就一直与她保持联系。

卡莱布死后，埃文斯承认了三项未能为孩子提供必要食物、衣物和住宿的罪名。

“惠特尔认为，”DCP 本有机会采取干预措施，阻止婴儿卡莱布在他所处的环境中生活和睡觉。

“如果婴儿卡莱布被移走，他就会睡在干净整洁的小床上，而不是在不安全的睡眠环境中，这可能会避免他的死亡。

警方发现地板上有粪便，蟑螂出没的储藏室里有腐烂的食物，婴儿奶瓶里有腐臭的液体，屋内弥漫着尿液、粪便和腐烂食物的气味。

涉及迦勒的第一次通知是在 2018 年 3 月 14 日。

通知人说，这家人生活简陋。2018 年 3 月 19 日，由于缺乏分配案件的能力，该案件被 DCP “结案不采取行动”。

“惠特尔写道：”这是 DCP 第一次接到通知，说卡莱布宝宝将由一位生活在令人不安的环境中的母亲所生，而这种环境不可能适合一个年幼的婴儿。

他认为这是 “DCP 错失的一次重要干预机会”。

2018 年 11 月 20 日的一份虐待儿童通知 “本应敲响警钟”，埃文斯的孩子们再次过着肮脏的生活。

“惠特尔认为，”一个无法回避的事实是，由于 DCP 无法在较长时间内为皮里港办事处配备适当的工作人员，给婴儿迦勒带来了严重的后果。

他说，从卡莱布死亡到 2022 年进行审讯的几年间，”DCP 对其做法做出了重大改变”。

惠特尔指出，《2016 年皇家儿童保护系统委员会报告》中的建议 62 是逐步取消因缺乏资源而关闭报告的做法，但这一建议尚未得到充分落实。

他写道，如果由于缺乏资源而 “不采取任何行动”，那么可以推测会有更多本可预防的儿童死亡事件发生。

他提出的建议包括，在他的调查结果提出九个月后，未经 DCP 首席执行官批准，不得以缺乏资源为由终止任何报告，建议 62 应在 18 个月内全面落实。

如果您或您认识的人需要帮助，请拨打生命热线 13 11 14 或 Beyond Blue。如遇紧急情况，请拨打三重零 (000)。

儿童帮助热线 1800 55 1800（面向 5 至 25 岁人群）