托马斯-兰斯顿在他即将接受澳大利亚勋章的几周前去世，以表彰他对音乐和社区的服务。

兰斯顿先生在朗塞斯顿总医院（Longceston General Hospital）的一间浴室里等待看病时，被发现晕倒在急诊科候诊室里，随后死亡。

他当时69岁。

这位西北部的音乐家被他的密友彼得-布伦比(Peter Brumby)回忆为一个慷慨的人，对学习充满渴望。

“[他]是独一无二的。当然，从我的角度来看，作为一个朋友，他是一个真正的损失，”布伦比先生说。

布朗比先生说，兰斯顿先生的死在西北社区留下了一个 “巨大 “的漏洞。

澳大利亚广播公司获得的一份塔州卫生局的内部报告，揭示了这位深受喜爱的社区人物在死亡前后的系统故障。

2020年4月，该州的西北部正处于COVID-19的封锁之中，西北地区和西北私人医院被关闭进行深度清洁。

默西社区医院的急诊科被关闭，同时该医院管理从这两家关闭的医院转来的病人。

4月14日，兰斯顿先生在告诉一位朋友他感到呼吸急促和胸痛之后，来到了梅西医院。

他被引导到朗塞斯顿综合医院（Longceston General Hospital），并被告知需要等待两个小时才能有救护车。

随后，一位朋友开车将兰斯顿先生送到LGH，在那里他被列为潜在的COVID-19风险，因为他来自西北部的爆发区。

兰斯顿先生被分到了一个类别，这意味着他本应在30分钟内得到医疗护理。

在他被分流后的一个小时40分钟后，他的生命体征才被测量出来，他仍然在一个单独的等候室里等待 “橙色 “病人–那些被认为有潜在的COVID风险而不能从主分流台看到的病人。

半小时后，当兰斯顿先生没有从浴室回来时，保安发出了警报。

在抵达LGH两个半小时后，以及在梅西医院就诊至少四个小时后，兰斯顿先生被宣布死亡。

除了在兰斯顿先生在浴室被发现后进行心肺复苏时，他仍然没有被医生看过。

兰斯顿先生死后，进行了一次内部调查，但原始报告中的不一致之处意味着需要进行后续审查。

这些不准确之处涉及时间和事实，以及它缺少一个签署报告的人的名字。

最初的报告说，据信兰斯顿先生的死亡是由心脏骤停引起的，而且 “无法避免”，尽管也承认 “由于没有进行尸检以确认病人的死因，导致无法确定这一事件的根本原因”。

第二份报告说，”不幸的是 “在兰斯顿先生去世时没有进行尸检，这意味着无法确定他的死因。

澳大利亚广播公司从报告中了解到，兰斯顿先生的家人搁置了他的葬礼，以防需要进行尸检。

当死亡证明被签发时，由于记录的死亡年龄不正确，它必须被纠正并重新签发。

兰斯顿先生死亡当天，值班人员写下的医疗记录显示，该病例应提交给验尸官，这将导致尸检。

意外的死亡，如果提供了医疗服务，死亡很可能不会发生，则应向验尸官报告。

内部文件指出，经过LGH和验尸官办公室的讨论，决定此案不需要进行调查。

然而，在最初的讨论中，医院对兰斯顿先生的信息有误，认为他有心脏骤停的家族史，但这并不准确。

当这一信息被纠正后，验尸官得到了最新的信息，原来的不调查决定被维持，尽管这一决定的理由和该信件的细节没有包括在报告中。

对兰斯顿先生的死亡进行的第二次内部审查说，”不幸的是，没有进行法医调查和/或尸检”。

护理工会说，已经有员工联系过它，他们担心死亡没有得到验尸官办公室的调查。

“澳大利亚护理和助产士联合会执行董事安德鲁-布雷基说：”我们所听到的是，有一些通常会被提交给验尸官的案件，我们从成员那里听到，它们最终没有成为验尸官的案件。

以前有一些验尸官的案件，对延迟报告死亡事件以进行调查提出了批评。

卫生局发言人说，该局无法对个别病人进行评论，任何不进行调查的决定都是验尸官的事。

在西北COVID-19疫情爆发期间，LGH的员工面临着快速变化的感染风险管理程序和来自NWRH的病人带来的压力。

在兰斯顿先生去世的那天下午，急诊室里有42名病人，其中23人在那里的时间超过了临床上建议的四小时时限。

九辆救护车在白天也被放行–这意味着这些病人在能被看到之前仍由护理人员照顾。

科室里有6名病人在等待转到可用的床位，但由于潜在的COVID病例通过后需要关闭走廊进行深度清洁，这些床位无法腾出。

这就造成了兰斯顿先生长时间的延误，没有被看到。

据澳大利亚广播公司了解，兰斯顿先生的家人已将他的死亡提交给卫生监察员，以进行进一步调查。

卫生部发言人说，该部门 “不断审查其操作政策，以确保最佳的病人结果”。